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お名前 |
日本 太郎 |
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ふりがな |
にほん たろう |
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郵便番号 |
888-0000 |
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住所 |
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職業 |
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Ｅ−ＭＡＩＬ |
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年齢 |
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性別 |
男性 女性 |
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未婚・既婚 |
未婚 既婚 |
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子供の人数 |
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健康食品への興味 |
あり なし |
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現在健康食品を
ご利用になっていますか |
利用している 利用していない |
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これからも
健康食品をお求めになりたい
と思っておられますか |
求めたい 必要と思っていない |
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どの様な
健康食品をご利用に
なりたいですか |
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健康情報で
最も興味のあるテーマ |
ダイエット 高血圧関連 糖尿病関連 美容・肌・髪
ガン関連 心臓病関連 アレルギー関連 内臓全般
健康食品 滋養強壮 精力増強 その他 |
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健康情報で
２番目に興味のあるテーマ |
ダイエット 高血圧関連 糖尿病関連 美容・肌・髪
ガン関連 心臓病関連 アレルギー関連 内臓全般
健康食品 滋養強壮 精力増強 その他 |
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健康情報で
３番目に興味のあるテーマ |
ダイエット 高血圧関連 糖尿病関連 美容・肌・髪
ガン関連 心臓病関連 アレルギー関連 内臓全般
健康食品 滋養強壮 精力増強 その他 |
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今お使いになっている健康食品
があればご記入下さい。 |
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今後healthy-land.jpからの
健康情報を希望しますか？ |
希望する 希望しない |
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プレゼントご希望の商品 |
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ |
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その他ご意見 |
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